類風濕性關節炎

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   類風濕性關節炎又稱類風濕(Rheumatoid arthritis,RA),是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥疾病,目前公認類風濕關節炎是一種自身免疫性疾病。可能與內分泌代謝、營養、地理、職業、心理和社會環境的差異、細菌病毒感染及遺傳因索等方面有關系,以慢性、對稱性、多滑膜關節炎和關節外病變為主要臨床表現,屬于自身免疫炎性疾病。該病好發于手、腕、足等小關節,反復發作,呈對稱分布。早期有關節紅腫熱痛和功能障礙晚期關節可出現不同程度的僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌萎縮,如不進行正規治療,極易致殘。

目錄

疾病歷史

類風濕性關節炎的概念須與風濕相區別。在19世紀中葉之前,人們往往將兩者混為一談。隨著科技醫療發展,人們對類風濕也認識得越來越清楚。類風濕性關節炎這一病名是1858年由英國醫生加羅德首先使用的。1896年舍費爾和雷蒙將該病定為獨立的疾病,同年斯蒂爾對兒童型的類風濕性關節炎作了詳細的描述。1931年塞西爾等人發現類風濕病人血清鏈球菌凝集率很高,1940年瓦勒發現類風濕因子。1945年卡維爾蒂、1961年斯勒芬分別提出類風濕發病機理的自身變態反應理論,并得到確定。1941年國正式使用“類風濕性關節炎”的病名。目前,除中、英、美三國使用“類風濕性關節炎”病名外,法國、比利時、荷蘭稱之為慢性進展性多關節炎;德國、捷克和羅馬尼亞等稱之為原發性慢性多關節炎;前蘇聯稱之為傳染性非特異性多關節炎;日本則稱之為慢性關節風濕癥。治療類風濕一般采用中西醫結合,中成藥像撐筋散是對這個病治療在醫學界還是比較不錯的,只要關節沒有變形之前,類風濕性關節炎還是可以有效的治療的,需要患者耐心的治療。  

病因

尚未完全明確。類風濕性關節炎是一個與環境、細胞病毒、遺傳、性激素神經精神狀態等因素密切相關的疾病。

(一)細菌因素 實驗研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能為RA發病的一個持續的刺激原,A組鏈球菌長期存在于體內成為持續的抗原,刺激機體產生抗體,發生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關節炎動物模型與人的RA相似,但不產生人的RA所特有的類風濕因子(RF)。在RA病人的關節液和滑膜組織中從未發現過細菌或菌體抗原物質,提示細菌可能與RA的起病有關,但缺乏直接證據。

(二)病毒因素 RA與病毒,特別是EB病毒的關系是國內外學者注意的問題之一。研究表明,EB病毒感染所致的關節炎與RA不同,RA病人對EB病毒比正常人有強烈的反應性。在RA病人血清和滑膜液中出現持續高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體,但到目前為止在RA病人血清中一直未發現EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。

(三)遺傳因素 本病在某些家族中發病率較 高,在人群調查中,發現人類白細胞抗原(HLA)-DR4與RF陽性患者有關。HLA研究發現DW4與RA的發病有關,患者中70%HLA-DW4陽性,患者具有該點的易感基因,因此遺傳可能在發病中起重要作用。

(四)性激素 研究表明RA發病率男女之比為1∶2~4,妊娠期病情減輕,服避孕藥的女性發病減少。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關節炎的敏感性高,雄性發病率低,雄鼠經閹割或用β-雌二醇處理后,其發生關節炎的情況與雌鼠一樣,說明性激素在RA發病中起一定作用。

寒冷、潮濕、疲勞、營養不良、創傷、精神因素等,常為本病的誘發因素,但多數患者前常無明顯誘因可查。  

發病機制

尚未完全明確,認為RA是一種自身免疫性疾病已被普遍承認。具有HLA-DR4和DW4型抗原者,對外界環境條件、病毒、細菌、神經精神及內分泌因素的刺激具有較高的敏感性,當侵襲機體時,改變了HLA的抗原決定簇,使具有HLA的有核細胞成為免疫抑制的靶子。由于HLA基因產生可攜帶T細胞抗原受體免疫相關抗原的特性,當外界刺激因子巨噬細胞識別時,便產生T細胞激活及一系列免疫介質的釋放,因而產生免疫反應

細胞間的相互作用使B細胞和漿細胞過度激活產生大量免疫球蛋白和類風濕因子(RF)的結果,導致免疫復合物形成,并沉積在滑膜組織上,同時激活補體,產生多種過敏毒素(C3a和C5a趨化因子)。局部由單核細胞、巨噬細胞產生的因子如IL-1、腫瘤壞死因子a、和白三烯B4,能刺激我形核白細胞移行進入滑膜。局部產生前列腺素E2的擴血管作用也能促進炎癥細胞進入炎癥部位,能吞噬免疫復合物及釋放溶酶體,包括中性蛋白酶膠原酶,破壞膠原彈力纖維,使滑膜表面及關節軟骨受損。RF還可見于浸潤滑膜的閃細胞,增生淋巴濾泡及滑膜細胞內,同時也能見到IgG-RF復合物,故即使感染因素不存在,仍能不斷產生RF,使病變反應發作成為慢性炎癥

RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴細胞、巨噬細胞和其它細胞所分泌的產物,這些細胞活性物質包括多種因子:T淋巴細胞分泌出如白介素Ⅱ(IL-2)、IL-6、粒細胞-巨噬細胞刺激因子(GM-CSF)、腫瘤壞死因子a、變異生長因子β:來源于激活巨噬細胞的因子包括IL-1、腫瘤壞死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬細胞CSF,血小板衍生的生長因子:由滑膜中其它細胞(成纖維細胞和內長細胞)所分泌的活性物質包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬細胞CSF。這些細胞活性物質能說明類風濕性滑膜炎的許多特性,包括滑膜組織的炎癥、滑膜的增生、軟骨和骨的損害,以及RA的全身。細胞活性物質IL-1和腫瘤壞死因子,能激活原位軟骨細胞,產生膠原酶和蛋白分解酶破壞局部軟骨。

RF包括IgG、IgA、IgM,在全身病變的發生上起重要作用,其中IgG-RF本身兼有抗原和抗體兩種結合部位,可以自身形成雙體或多體。含IgG的免疫復合物沉積于滑膜組織中,刺激滑膜產生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的免疫復合物結合、其激活補體能力較單純含IgG的免疫復合物更大。  

病理改變

類風濕性關節為病變的組織變化雖可因部位而略有變異,但基本變化相同。其特點有:①彌漫或局限性組織中的淋巴或漿細胞浸潤,甚至淋巴濾泡形成。②血管炎,伴隨內膜增生管腔狹小、阻塞,或管壁的纖維蛋白樣壞死。③類風濕性肉芽腫形成。

1.關節腔早期變化滑膜炎,滑膜充血水腫及大量單核細胞、漿細胞、淋巴細胞浸潤,有時有淋巴濾泡形成,常有小區淺表性滑膜細胞壞死而形成的糜爛,并覆有纖維素樣沉積物。后者由含有少量γ球蛋白補體復合物組成,關節腔內有包含中性粒細胞的滲出物積聚。沒膜炎的進一步變化是血管翳形成,其中除增生的纖維母細胞毛細血管使沒膜絨毛變粗大外,并有淋巴濾泡形成,漿細胞和粒細胞浸潤及不同程度的血管炎,滑膜細胞也隨之增生。在這種增生滑膜細胞,或淋巴、漿細胞中含有可用熒光素結合的抗原來檢測出類風濕因子、γ球蛋白或抗原抗體原合物。

血管翳可以自關節軟骨邊緣處的滑膜逐漸向軟骨面伸延,被覆于關節軟骨面上,一方面阻斷軟骨和滑液的接觸,影響其營養。另外也由于血管翳中釋放某些水解酶對關節軟骨,軟骨下骨,韌帶和肌腱中的膠原基質的侵蝕作用,使關節腔破壞,上下面融合,發生纖維化性強硬、錯位,甚至骨化,功能完全喪失,相近的骨組織也產生廢用性的稀疏。

2.關節外病變有類風濕性小結,見于約10%~20%病例。在受壓或摩擦部位的皮下或骨膜上出現類風濕性網芽腫結節,中央是一團由壞死組織、纖維素和含有IgG的免疫復合物沉積形成的無結構物質,邊緣為柵狀排列的成纖維細胞。再外則為浸潤著單核細胞的纖維肉芽組織。少數病員肉芽腫結節出現的內臟器官中。

3.類風濕性關節炎時脈管常受侵犯,動脈各層有較廣泛炎性細胞浸潤。急性期免疫熒光法可見免疫球蛋白及補體沉積于病變的血管壁。其表現形式有三種:①嚴重而廣泛的大血管壞死性動脈炎,類似于結節性多動脈炎;②亞急性小動脈炎,常見于心肌、骨骼肌和神經鞘內小動脈,并引起相應癥狀。③末端動脈內膜增生和纖維化,常引起指(趾)動脈充盈不足,可致缺血性和血栓性病變;前者表現為雷諾氏現象、肺動脈高壓內臟缺血,后者可致指(趾)壞疽,如發生于內臟器官則可致死。

4.肺部損害可以有:①慢性胸膜滲出胸水中所見“RA”細胞是含有IgG和IgM免疫復合物的上皮細胞。②Caplan綜合征是一種肺塵病,與類風濕性關節炎肺內肉芽腫相互共存的疾病。已發現該肉芽腫有免疫球蛋白和補體的沉積,并在其鄰近的漿細胞中查獲RF。③間質性肺纖維化,其病變周圍可見淋巴樣細胞的集聚,個別有抗體的形成。

淋巴結腫大可見于30%的病例,有淋巴濾泡增生,脾大尤其是在Felty綜合征。  

輔助檢查

1.一般都有輕度至中度貧血,為正細胞正色素性貧血,如伴有缺鐵,則可為低色素性小細胞性貧血白細胞數大多正常,在活動期可略有增高,偶見嗜酸性粒細胞血小板增多貧血血小板增多癥與疾病的活動相關。多數病例的紅細胞沉降率在活動性病變中常增高,可為疾病活動的指標。血清鐵、鐵結合蛋白的水平常減低。

2.血清白蛋白降低,球蛋白增高。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。C反應蛋白活動期可升高。

3.類風濕因子及其它血清學檢查:類風濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF,和IgE型RF等類型。目前臨床多限于檢測IgM-RF,目前國內應用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集試驗(LAT)和羊紅細胞凝集試驗(SCAT),這兩種方法對IgM-RF特異性較大,敏感性較高,重復性好,檢測IgM-RF在成年RA患者3/4陽性。IgM-RF高滴度陽性病人,病變活動重,病情進展快,不易緩解,預后較差,且有比較嚴重的關節外表現。類風濕因子陰性不能排除本病的可能,須結合臨床。此外RF為自身抗體,也可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關的慢性感染如系統性紅斑狼瘡,Sj?gren氏綜合征、慢性肝炎結節病傳染性單核細胞增多癥麻風結核病血吸蟲病等。此外正常人接種或輸血后亦可出現暫時性RF(+)。RA患者親屬亦可發現RF陽性。正常人尤其是高齡才可有5%呈陽性,故RF陽性,不一定就是類風濕性關節炎,但結合臨床仍為診斷RA的重要輔助方法。

近來發現類風濕關節炎患者血清中抗類風濕性關節炎協同核抗原抗體(抗RANA抗體)的陽性率(93%~95%),明顯高于其他各種類型關節炎的患者(約19%0)及健康人(約16%),可作為診斷類風濕性關節炎的一項有力證據。

抗核抗體在類風濕性關節炎的陽性率約10%~20%。血清補體水平多數正常或輕度升高,重癥者及伴關節外病變者可下降。

4.關節腔穿刺可得不透明草黃色滲出液,其中中性粒細胞可達1萬~5萬/mm3或更高,細菌培養陰性。疾病活動可見白細胞漿中含有類風濕因子和IgG補體復合物形成包涵體吞噬細胞,稱類風濕細胞(regocyte)。滲出液中初體的相對濃度(與蛋白質含量相比較)降低,RF陽性。

5.X線檢查:早期患者的關節X線檢查除軟組織腫脹和關節腔滲液外一般都是陰性。關節部位骨質疏松可以在起病幾周內即很明顯。關節間隙減少和骨質的侵蝕,提示關節軟骨的消失,只出現在病程持續數月以上者。半脫位,脫位和骨性強直后更后期的現象。當軟骨已損毀,可見兩骨間的關節面融合,喪失原來關節的跡象。彌漫性骨質疏松在慢性病變中常見,并因激素治療而加重。無菌性壞死的發生率特別在股骨頭,亦可因用皮質類固醇治療而增多。

診斷

診斷標準

目前通常采用美國風濕病協會1987年的診斷標準:

  1. 晨僵持續至1小時(每天),病程至少6周;
  2. 有3個或3個以上的關節腫,至少6周;
  3. 腕、掌指、近指關節腫,至少6周;
  4. 對稱性關節腫,至少6周;
  5. 有皮下結節;
  6. 手X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄);
  7. 類風濕因子陽性(滴度>1:20)。
類風濕典型癥狀

凡符合上述7項者為典型的類風濕性關節炎;符合上述4項者為肯定的類風濕性關節炎;符合上述3項者為可能的類風濕性關節炎;符合上述標準不足2項而具備下列標準2項以上者(a.晨僵;b.持續的或反復的關節壓痛或活動時疼痛至少6周;c.現在或過去曾發生關節腫大;d.皮下結節;e.血沉增快或C反應蛋白陽性;f.虹膜炎)為可疑的類風濕性關節炎。

病變活動分期

①急性活動期:以關節的急性炎癥表現為主,晨僵疼痛、腫脹及功能障礙顯著,全身癥狀較重,常有低熱或高熱,血沉超過50mm/h,白細胞計數超過正常,中度或重度貧血,類風濕因子陽性,且滴定度較高。

亞急性活動期:關節處晨僵,腫痛及功障較明顯,全身癥狀多不明顯,少數可有低熱,血沉異常但不超過50mm/h,白細胞計數正常,中度貧血,類風濕因子陽性,但滴定度較低。

類風濕典型癥狀

③慢性遷延期:關節炎癥狀較輕,可伴不同程度的關節強硬或畸形,血沉稍增高或正常,類風濕因子多陰性。

④穩定期:關節炎癥狀不明顯,疾病已處于靜止階段,可留下畸形并產生不同程度的功障。

病情進展分期(亦即放射診斷分期)

  1. 關節周圍軟組織腫脹伴關節附近輕度骨質疏松;
  2. 關節間隙變窄,模糊,骨質疏松明顯;
  3. 除骨質疏松外,尚有明顯的軟骨和骨質的破壞,關節畸形半脫位,尺側偏斜;
  4. 同第3期加骨性強直。

功能活動分級

Ⅰ級:關節功能完整,一般活動無障礙。

Ⅱ級:有關節不適或障礙,但尚能完成一般活動。

Ⅲ級:功能活動明顯受限,但大部分生活可自理。

類風濕典型癥狀

Ⅳ級:生活不能自理或臥床。

病變關節主要臨床表現分級方法

O級:無疼痛、無壓痛、無腫脹、無晨僵。

I級:不活動時無,活動時有輕度疼痛;壓迫時病人訴有疼痛;關節腫脹,但尚未超過關節附近骨突出部;晨僵時間在1小時之內。

II級:不活動時亦疼痛,活動時疼痛加重;壓迫時不僅訴痛,尚有畏懼表情或縮回該關節;腫脹明顯與骨突出部相平,軟組織凹陷消失;晨僵時間在1-2小時之內。

III級:疼痛劇烈,關節活動因疼痛而明顯受限;病人拒絕醫生作壓痛檢查;關節高度腫脹并高出附近的骨突出部;晨僵時間大于2小時。

鑒別診斷

本病尚須與下列疾病相鑒別:

(一)增生性骨關節炎 發病年齡多在40歲以上,無全身疾病。關節局部無紅腫現象,受損關節以負重的膝、脊柱等較常見,無游走現象,肌肉萎縮和關節畸形邊緣呈唇樣增生或骨形成,血沉正常,RF陰性。

(二)風濕性關節炎 本病尤易與類風濕性關節炎起病時相混淆,下列各點可資鑒別:①起病一般急驟,有咽痛、發熱和白細胞增高;②以四肢大關節受累多見,為游走性關節腫痛,關節癥狀消失后無永久性損害;③常同時發生心臟炎;④血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質酸酶均為陽性,而RF陰性;⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著。

(三)結核性關節炎 類風濕性關節炎限于單關節或少數關節時應與本病鑒別。本病可伴有其他部位結核病變,如脊椎結核常有椎旁膿腫,二個以上關節同時發病者較少見。X線檢查早期不易區別,若有骨質局限性破壞或有椎旁膿腫陰影,有助診斷。關節腔滲液作結核菌培養常陽性。抗結核治療有效。

(四)強直性脊柱炎 本病以前認為屬類風濕性關節炎的一種類型,但是,本病始于低髂關節,非四肢小關節;關節滑膜炎不明顯而鈣化骨化明顯;類風濕因子檢查陰性,并不出現皮下類風濕結節阿司匹林等對類風濕性關節炎無效的藥物治療本病能奏效。

(五)其它結締組織疾病(兼有多發性關節炎者)

1.系統性紅斑狼瘡與早期類風濕性關節炎不易區別,前者多發生于青年女性,也可發生近端指間關節和掌指關節滑膜炎,但關節癥狀不重,一般無軟骨和骨質破壞,全身癥狀明顯,有多臟器損害。典型者面部出現蝶形或盤狀紅斑。狼瘡細胞、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、狼瘡帶試驗陽性均有助予診斷。

2.硬皮病,好發于20~50歲女性,早期水腫階段表現的對稱性手僵硬、指、膝關節疼痛以及關節滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹,易與RA混淆。本病早期為自限性,往往數周后突然腫脹消失,出現雷諾氏現象,有利本病診斷。硬化萎縮期表現皮膚硬化,呈“苦笑狀”面容則易鑒別。

3.混合結締組織病臨床癥狀與RA相似,但有高滴定度顆粒型熒光抗核抗體、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗體陽性,而Sm抗體陰性。

4.皮肌炎的肌肉疼痛和水腫并不限于關節附近,心、腎病變也多見,而關節病損則少見。ANA(+),抗PM-1抗體,抗Jo-1抗體陽性。

并發癥

1.惡性類風濕關節炎(MRA) 指動脈炎可引起梗死性病變、雷諾現象,進一步發展可引起指尖壞死、脫落。病情嚴重者可發生與結節性多動脈炎難以區分的全身壞死性動脈炎,其預后不好。

2.本病侵犯心臟可引起心包炎、心肌炎心瓣膜炎。也有的由于類風濕結節引起心臟傳導障礙(尤其是束支傳導阻滯)。個別病例可出現縮窄性心包炎

3. 病情嚴重者嗜酸粒細胞升高。部分病人可合并腎臟損害,多數出現藥物性消化道黏膜病變。脊髓病變多繼發于頸椎滑膜關節病,有時可繼發于神經炎肌萎縮。類風濕性胸腔滲出液可并發胸膜炎。若病變發展,結節可融合成空洞,有時可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。

4.少數無痛性結節病變潰破后引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脈絡膜炎、干性角膜結膜炎

治療

類風濕性關節炎至今尚無特效療法,仍停留于對炎癥及后遺癥的治療,采取綜合治療,多數患者均能得到一定的療效。現行治療的目的在于:①控制關節及其它組織的炎癥,緩解癥狀;②保持關節功能和防止畸形;③修復受損關節以減輕疼痛和恢復功能。

發熱關節腫痛、全身癥狀者應臥床休息,至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應逐漸增加活動,以免過久的臥床導致關節廢用,甚至促進關節強直。飲食中蛋白質和各種維生素要充足,貧血顯著者可予小量輸血,如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下,盡早摘除。

非甾體類抗炎藥(NSAIDS)

用于初發或輕癥病例,其作用機理主要抑制環氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用,以達到消炎為止痛的效果。但不能阻止類風濕性關節炎病變的自然過程。本類藥物因體內代謝途徑不同,彼此間可發生相互作用不主張聯合應用,并應注意個體化。

水楊酸制劑:能抗風濕抗炎解熱,止痛。劑量每日~4g,如療效不理想,可酌量增加劑量,有時每日需4~6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用,亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。

吲哚美辛:系一種吲哚醋酸衍生物,具有抗炎、解熱和鎮痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可換用本藥,常用劑量25mg每天2~3次,每日mg以上時易產生副作用。副作用有惡心嘔吐腹瀉胃潰瘍頭痛眩暈、精神抑郁等。

丙酸衍生物:是一類可以代替阿斯匹林的藥物,包括布洛芬,(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類似,療效相仿,消化道副作用小。常用劑量:布洛芬每天1.2~2.4g,分~4次服,萘普生每次mg,每日2次。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、消化性潰瘍胃腸道出血、頭痛及中樞神經系統紊亂如易激惹等。

⑷滅酸類藥物:為鄰氨基苯酸衍生物,其作用與阿斯匹林相仿。抗類酸每次mg,每日~4次。氯滅酸每次~400mg,每日3次。副作用有胃腸道反應,如惡心、嘔吐、腹瀉及食欲不振等。偶有皮疹,腎功能損害,頭痛等。

改善病情抗風濕藥物

金制劑

目前公認對類風濕性關節炎有肯定療效。常用硫代蘋果酸金鈉(gold,sodium thiomalate myochrysin)。用法第一周10mg肌注,第二周25mg。若無不良反應,以后每周50mg。總量達300~700mg時多數病人即開始見效,總量達600~1000mg時病情可獲穩定改善。維持量每月mg。因停藥后有復發可能,國外有用維持量多年,直線終身者。金制劑用藥愈早,效果愈著。金制劑的作用慢,3~6個月始見效,不宜與免疫抑制劑細胞毒藥物并用。若治療過程中總量已達1000mg,而病情無改善時,應停藥。口服金制劑效果與金注射劑相似。副作用有大便次數增多,皮疹口腔炎,緊損害等,停藥后可恢復。

口服金制劑金諾芬(Auranofin)是一種磷化氫金的羥基化合物。劑量為6mg每日一次,2~3月后開始見效。對早期病程短的患者療效較好。副作用比注射劑輕,常見為腹瀉,但為一過性,緩解顯效率62.8%。

青霉胺

是一種含巰基氨基酸藥物,治療慢性類風濕性關節炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細胞使IgG及IgM減少。副作用有血小板減少白細胞減少蛋白尿過敏性皮疹,食欲不振,視神經炎肌無力轉氨酶增高等。用法第一個月天口服250mg,第二個月每次mg,每日2次。無明顯效果第三個月每次mg,每日三次。每次總劑量達750mg為最大劑量。多數在3個月內臨床癥狀改善,癥狀改善后用小劑量維持,療程約一年。

氯喹

有一定抗風濕作用,但顯效甚慢,常6周至6個月才能達到最大療效。可作為水楊酸制劑或遞減皮質類固醇劑量時的輔助藥物。每次口服250~500mg,每日2次。療程中常有較多胃腸道反應如惡心、嘔吐和食欲減退等。長期應用須注意視網膜的退行性變和視神經萎縮等。

左旋咪唑

可減輕疼痛、縮短關節僵硬的時間。劑量為第一擊50mg,每日1次,第二周50mg,每日2次,第三周50mg,每日3次。副作用有眩暈、惡心、過敏性皮疹、視力減退嗜睡粒細胞減少、血小板減少、肝功能損害、蛋白尿等。

免疫抑制劑

適用在其它藥物無效的嚴重類風濕性關節炎患者,停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤,每次mg,每日~3次。環磷酰胺每次mg,每日2次。特癥狀或實驗室檢查有所改善后,逐漸減量。維持量為原治療量的1/2~2/3。連續用3~6個月。副作用有骨髓抑制、白細胞及血小板下降,肝臟毒性損害及消化道反應、脫發閉經出血性拼膀光炎等。

氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制與抗炎癥作用,可降血沉,改善骨侵蝕,每周5~15mg肌注或口服,3個月為一療程。副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發、白細胞或血小板減少、藥物性間質性肺炎與皮疹。可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物。

腎上腺皮質激素

腎上腺皮質激素對關節腫痛,控制炎癥,消炎止痛作用迅速,但效果不持久,對病因和發病機理毫無影響。一旦停藥短期仙即復發。對RF、血沉和貧血也無改善。長期應用可導致嚴重副作用,因此不作為常規治療,僅限于嚴重血管炎引起關節外損害而影響理要器官功能者,如眼部并發癥有引起失明危險者,中樞神經系統病變者,心臟傳導阻滯,關節有持續性活動性滑膜炎等可短期應用,或經NSAIDS、青霉胺等治療效果不好,癥狀重,影響日常生活,可在原有藥物的基礎上加用小劑量皮質類固醇。發奏效不著可酌情增加。癥狀控制后應逐步減量至最小維持量。

醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關節腔內注射,適用于某些單個大關節頑固性病變,每次關節腔內注射25~50mg,嚴防關節腔內感染和骨質破壞去炎舒松特丁乙酸酯,是一種適合關節內給藥的長效皮質類固醇,一次量為10mg,膝關節為30mg。

雷公藤

經國內多年臨床應用和實驗研究有良好療效。有非甾類抗炎作用,又有免疫抑制或細胞毒作用,可以改善癥狀,使血沉和RF效價降低,雷公藤多甙60mg/d,1~4周可出現臨床效果。副作用有女性月經不調停經,男性精子數量減少,皮疹,白細胞和血小板減少,腹痛腹瀉等。停藥后可消除。

昆明山海棠,作用與雷公藤相似,每次~3片,每天3次。療程3~6月以上。副作用頭昏、口干咽痛、食欲減退、腹痛、閉經。

生物制劑

近年來,類風濕性關節炎的治療取得了顯著的進步,對那些對改變病情抗風濕藥無反應的患者來說更是如此。其中最有進步意義的就是一大類稱為生物反應調節劑或者叫做生物制劑藥物的出現。這些生物制劑的治療效果良好,包括芐青霉素,B細胞單克隆抗體等。

生物制劑一般都是遺傳工程制造出來的蛋白質,它們的主要作用對象就是體內被稱為細胞因子的蛋白質,生物制劑或者是細胞因子的抑制劑,或者是細胞因子系統中的一員。細胞因子關節炎的發病和復發機制中起中樞作用,包括類風濕性關節炎和銀屑病關節炎。其中一個藥叫依那西普(enbrel),其作用是抑制一種叫做腫瘤壞死因子的細胞因子,B細胞單克隆抗體的作用是作用于一種免疫細胞即B淋巴細胞細胞膜上含有的一種蛋白質,這種蛋白質是B細胞的標志,叫CD20。

生物制劑究竟有什么神奇的魔力呢?它看起來與其它抗類風濕藥物是那么的不同,原因就是它們直接作用于機體免疫系統的某種特殊成分,而不是整個免疫系統,因此,從理論上講起來,這類藥物的副作用會很小。但這類藥物價格非常昂貴,不是一般患者所能承受,而且其治療作業也并非非常可觀,還是需要多種治療方法一起使用才行。

外科治療

以往一直認為外科手術只適用于晚期畸形病例。目前對僅有1~2個關節受損較重、經水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術。后期病變靜止,關節有明顯畸形病例可行截骨矯正術,關節強直或破壞可作關節成形術人工關節置換術。負重關節可作關節融合術等。

一般說來早期即予積極的綜合性治療,恢復大多較好。起病急的優于起病緩者,男性較女性為好,僅累及少數關節而全身癥狀輕微者,或累及關節不屬對稱分布者,往往病程短暫,約有10%~20%患者因治療不及時而成殘廢。本病不直接引起死亡,但嚴重晚期病例可死于繼發感染。  

中醫對類風濕性關節炎的認識

熱邪迫絡

【癥狀】肢體關節疼痛,痛處掀紅灼熱,腫脹疼痛劇烈,遇暖加重,得冷則舒,痛不可觸,筋脈拘急,不能屈伸,日輕夜重,口渴煩悶,舌質紅,苔黃燥,脈數小滑。【治法】清熱通絡

【方藥】石膏30克,知母10克,粳米10克,炙甘草10克,桑枝30克,丹參15克,絡石藤20克,忍冬藤20克,白花蛇舌草20克

【用法】一日劑,水煎,分兩次溫服。忌食辛辣之品

【按語】熱為陽邪,其性急迫,侵入人體經絡關節之后,與人體氣血相搏,導致氣血郁滯,脈筋拘急,不能通痹。石膏偏清解,知母偏清潤,二藥清涼苦寒,以剎其火焰之勢;粳米氣寒,配知母養陰液;桑枝性平,絡石藤苦寒、忍冬藤甘寒,三藥合用能通絡清熱舒筋,利關節;白花蛇舌草苦寒,清熱解毒;丹參苦、微寒,除煩涼血補血活血甘草緩急止痛,調和諸藥。全方清熱毒通經絡,熱去絡通,氣血調暢,通則不痛。  

風熱濕浸

【癥狀】關節紅腫疼痛,屈伸不利,局部有灼熱感,伴有發熱、惡風、咽喉疼痛,舌苔薄黃,脈浮數。

【治法】透表清熱,化濕通絡

【方藥】麻黃5克,連翹15克,赤小豆30克,防風10克,桂枝5克,赤芍10克,忍冬藤30克,生姜3克,生甘草3克,羌活15克

【用法】一日劑,水煎,分兩次溫服。慎起居

【按語】風熱濕邪侵入,濕熱交阻,留注關節而發病。麻黃祛風,赤小豆利濕,連翹清熱,三藥相配伍,解表清熱利濕;防風、羌活祛風發表,勝濕通痹,再配桂枝舒筋通陽和絡,忍冬藤清熱解毒,清除經絡間之風熱從而止痛。全方祛風清熱以解表,利濕和絡以通痹。  

脾腎陽虛

【癥狀】痹證日久不愈,骨節疼痛,關節僵硬變形,冷感明顯,肌肉萎縮,面色淡白無華,形寒肢冷,彎腰駝背,腰膝酸軟,尿多便痛,舌淡,脈沉弱。

【治法】溫陽益氣

【方藥】附子6克,公丁香4克,桂枝4克,干姜6克,生姜3片,羌活6克,獨活6克,陳皮6克,蒼術9克,白術9克,紅棗5枚,黨參9克,牛膝9克,蘇葉6克,蘇梗6克

【用法】一日劑,水煎,分兩次溫服。

【按語】痹證日久不愈,導致脾腎陽虛,表衛不固,易感外邪。附子、生姜溫經散寒;黨參、白術、蒼術、干姜益氣溫中健脾;公丁香入脾胃溫中焦,入腎經溫下焦助腎陽;陳皮理氣健脾;桂枝溫經通陽;牛膝補肝腎強筋骨;蘇葉、蘇梗、羌活、獨活祛風濕,疏通開痹,全方標本兼顧,扶正法邪。  

專家點評類風濕性關節炎防治誤區

誤區一:類風濕因子陽性就是類風濕性關節炎

點評:因為類風濕因子本身是人體產生的針對變性免疫球蛋白G為抗原的一種自身抗體,由于首先在類風濕性關節炎病人的血清中發現,所以被稱為類風濕因子。5%~10%的正常人血清中也可測出類風濕因子陽性,但滴度較低,只有滴度在1∶64以上才有診斷意義。

誤區二:抗風濕就是消炎止痛

點評:很多病人包括基層醫生也認為,抗風濕就是用消炎鎮痛藥。其實治療類風濕性關節炎,關鍵是防止關節破壞和畸形。  

保健

發病呈爭驟者的病程進展較短促,一次發作后可數月或數年暫無癥狀,靜止若干時后再反復發和。發作呈隱襲者的病程進展緩慢漸進,全程可達數年之久,其間交替的緩解和復發是其特征。約10%~20%的病人每次發作后緩解是完全性的。每經過一次發作病變關節變得更為僵硬而不靈活,最終使關節固定在異常位置,形成畸形。據國外統計,在發病的幾年內勞動力完全喪失者約占10%。

本病與預后不良有關的一些表現為:①典型的病變(對稱性多關節炎,伴有皮下結節和類風濕因子的高滴度);②病情持續活動一年以上者;③30歲以下的發病者;④具有關節外類風濕性病變表現者。 

類風濕性關節炎的預防措施

到目前為止,類風濕關節炎的發病原因還沒有徹底明確,所以,還缺乏明確的預防措施。以下是根據國內外有關文獻及醫生的臨床經驗,提出的一些預防措施:

1.加強鍛煉,增強身體素質

經常參加體育鍛煉或生產勞動,如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等,凡是能堅持體育鍛煉的人,身體就強壯,抗病能力就強,很少患病,抗御風寒濕邪侵襲的能力比一般沒經過體育鍛煉者強得多。《內經》說過的"正氣存內,邪不可干"、"邪之所湊、其氣必虛",正是這個道理。

2.避免受風、受潮、受寒

大部分患者發病前或疾病復發前都有受涼、受潮等病史,提出了這些因素在本病的發生發展過程中起著重要作用。春季雨水較多,是“百病好發"之際,也是類風濕性關節炎的好發季節,要防止受寒、淋雨和受潮,關節處要注意保暖,不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。夏季不要貪涼、空調不能直吹、不要暴飲冷飲等,秋冬季節要防止受風寒侵襲,注意保暖是最重要的。

3、注意勞逸結合

要勞逸結合,活動與休息要適度,過于疲勞,人的免疫力也會隨之下降,容易引發一些疾病。

4、保持精神愉快

疾病的發生與發展與人的精神活動狀態有密切的關系。保持精神愉快也是預防類風濕關節炎的一個方面,遇事要注意不可過于激動或長期悶悶不樂。要善于節制不良情緒,努力學習,積極工作,心胸開闊,生活愉快,進而使身體健康,要記住“正氣存內,邪不可干”。保持正常的心理狀態,對維持機體的正常免疫功能是重要的。

5、預防和控制感染

實驗研究表明細菌或病毒的感染可能是誘發類風濕關節炎的發病因素之一,有些類風濕性關節炎是在患了扁桃體炎、咽喉炎鼻竇炎慢性膽囊炎齲齒感染性疾病之后而發病的。所以,預防感染和控制體內的感染病灶也是重要的。  


醫學教育與心理康復

“即來之,則安之”是我們所倡導的科學地對待疾病的態度,如能做到這一點,可以使治療收到事半功倍的效果,但對于多數的患者,特別是類風濕性關節炎患者,要想做到這一點是比較難的,這也與本病的特點有密切關系。

類風濕性關節炎是一種嚴重危害人類健康、致殘率很高的自身免疫性疾病。如果在病變的早期沒有及時、合理的進行治療,最終會侵犯全身各部關節,造成肌肉萎縮,關節變形。所以世界風濕病學會倡導:抓住早期治愈,控制中期發展,改善晚期癥狀的治療原則是科學而積極的。

1.風濕病患者要學習有關風濕病方面的知識,了解本病的特點,樹立與疾病長期斗爭的理念。

我們知道,每一種疾病都有自己的特點,例如:I型糖尿病患者需常年注射胰島素,腎病尿毒癥患者要靠血液透析來維持生命,而類風濕性關節炎的特點就是,臨床表現復雜,病變為慢性、進行性,故需長期服藥治療,而且在病情沒有得到完全控制時會不斷地反復,加之誘發因素復雜多樣,有時會干擾治療。患者一定不要因一時的療效不明顯而放棄治療,更不要輕信江湖醫生的謊言。在治療中,患者本人正確、積極的態度是治療的關鍵。

2.要了解中西藥物治療該病的特點,在醫生指導下,正確用藥。

類風濕一般采用中西醫結合,可以參考資料

中藥雖比西藥療效慢,但毒副作用小,配伍靈活,療效顯著,現在越來越多的患者青睞中藥的治療。所以,我們在治療中走中西醫結合的道路,使用國家級新中藥——通絡開痹片,做為日常基礎用藥與其它藥物靈活配伍,在治療中取得了理想的效果。

3.患者要養成科學的生活習慣和衛生習慣,積極預防各種誘發因素。

(1)積極治療并根治感染病灶,避免誘發類風濕性關節炎。這些感染包括:細菌、病毒等引起的咽炎、扁桃體炎、膽囊炎結核等。

(2)注意氣候因素的影響。90%的風濕病患者對氣候變化敏感,患者要在交節換季或天氣變化時加強自我防護,注意保暖。

(3)避免進食影響機體免疫功能穩定的食物。如蝦、蟹等海鮮食品,在類風濕發作時,忌食辛辣刺激食物。對于因服用止痛藥造成消化道損傷的患者要對癥治療。

(4)要保證充足的睡眠。因睡眠中可以使受損的關節得到修復,所以如因疼痛而失眠者應合理選用止痛鎮靜藥,保證休息好。

(5)類風濕患者因骨質受破壞,會有骨骼脫鈣或骨質疏松現象,所以要補充鈣劑及維生素D

(6)精神心理治療非常重要。神經和內分泌系統對于免疫系統功能的影響是不可低估的。臨床經驗證明,精神刺激,長期緊張、過度勞累、不良情緒等都會誘發類風濕性關節炎并使其惡化。

(7)患者應掌握基本的康復功能。康復是輔助患者達到最大功能潛力的一個過程。治療目標是預防功能衰退,維持和恢復生活及工作能力,只有這樣,才能使患者看到自己存在的價值,減輕家庭及社會的負擔,這也是康復功能的重要意義所在。

基于以上多種因素,類風濕性關節炎患者的家庭應對患者給于多方面的關懷與幫助,恢復患者的自主與自尊,恢復生活的信心。在臨床中,家庭和睦溫暖的患者治療效果相對較好。

類風濕性關節炎的關節腫脹:

最早受累的為腕、掌指關節(MCP)和近端指間關節(PIP)。腕背腫脹(伸肌腱鞘內)是最早的癥狀之一。大關節的癥狀常在小關節癥狀明顯后才出現,但也有人認為是因為大關節癥狀在早期不明顯所致。有統計表明:發病早期有58%~65%的病人有掌指關節(MCP)受累,有57%~60%的病人有腕部受累,有53%~63%的病人有近端指間關節(PIP)受累。在疾病后期,87%的患者的掌指關節受累,近端指間關節受累者為63%,腕部關節受累者為82%。所以,如果出現近端指間關節梭形腫脹、腕背腫脹,特別是腫脹對稱時要作進一步檢查。

當類風濕性關節炎進入中晚期時,由于長期的炎癥反應造成的肉芽組織和纖維增生使得關節腔內的血供嚴重受損。嚴重的缺血使得局部出現機化及壞死,從表面上來看關節的癥狀如腫脹、發熱均有明顯減輕,這種現象被稱為“燃盡性”(burned-out)類風濕性關節炎。但實際上關節炎仍在進行,反復的影像學檢查可以發現關節在持續地遭到破壞。而患者的其他癥狀如晨僵、疲憊和貧血仍然繼續加重。這時不要誤認為類風濕關節炎已經緩解,有研究表明病程超過1 年以上的類風濕性關節炎很少出現自行緩解。

 

參看

參考文獻

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